Российское общество патологоанатомов выпустило доклад, который страшно читать. Из него следует, что каждого двадцатого умершего в России пациента лечили неправильно. Диагноз, который ему поставил патологоанатом при вскрытии (истинная причина смерти), и диагнозы, которые ставили другие врачи при жизни (от чего лечили), не сошлись. Президент российского общества патологоанатомов Лев Кактурский рассказал «Базе», зачем его коллеги приукрашивают статистику, от чего на самом деле умирают россияне и почему в Чечне не проводят вскрытия.
— Лев Владимирович, число расхождений между прижизненными и посмертными диагнозами в 2018 году — около 5% случаев, это каждый 20-й пациент. Процент снижается: в прошлом году было 6,3%, в 2013 — 12%. С чем связано снижение? С тем, что все хорошо?
— Нет, всё, наоборот, плохо! Штрафные санкции, которые введены Фондом обязательного медицинского страхования за расхождение прижизненного и посмертного диагнозов и которые поддержаны Министерством здравоохранения Российской Федерации, привели к тому, что контрольные функции патологоанатомической службы оказались резко подорваны. Это если называть вещи своими именами.
— Санкции к кому применяют?
— К лечебным учреждениям. То есть больница получает деньги из фонда ОМС. И если имеется расхождение диагнозов по 2-й и 3-й категории, то фонд не только не перечисляет больнице деньги за лечение больного (хотя на него тратились дорогостоящие лекарства, бинты и т. д., ему проводили дорогостоящие процедуры), так фонд еще и штраф накладывает. И больница терпит ощутимый материальный ущерб! И в итоге у нас в стране резко упал показатель расхождений — и ничего хорошего в этом нет. И для сокрытия факта расхождения диагнозов не надо даже, чтобы главный врач, образно говоря, топал ногами на патологоанатома. Потому что патологоанатом получает зарплату, и на каждой пятиминутке он слышит, что в больнице очень трудно с деньгами, и он ищет любые ходы, чтобы как-то замаскировать расхождение, под любыми предлогами.
— То есть, как правило, патологоанатомы работают в той же больнице, где и умер пациент?
— О! Вы самую суть ухватили. Получается, что патологоанатом фактически должен контролировать своё начальство. Стратегическая задача нашей общественной организации — Российского общества патологоанатомов — выделение патологоанатомической службы в самостоятельную систему по аналогии с судебно-медицинской экспертизой, чтобы она не подчинялась лечебному учреждению. Подчиняться тому, кого контролируешь, — вот это нонсенс.
— А санкции к больнице — это сколько в деньгах?
— Это зависит от конкретной ситуации, речь идёт о нескольких десятках тысяч рублей в пересчёте на одного больного.
— Получается, что патологоанатомы сознательно скрывают расхождения между причинами смерти и диагнозами врачей? Судя по всему, кроме вас (патологоанатомов), эта ситуация всех устраивает?
— Сознательно или бессознательно, но есть способы, довольно легальные, подтянуть за уши расхождение диагнозов в рубрику первой категории расхождения, при которой штрафные санкции не накладываются. Первая рубрика расхождений диагнозов «оправдывает» несовпадение объективными причинами (например, краткость пребывания больного в стационаре, тяжесть его состояния, не позволяющая провести диагностические процедуры, отсутствие в больнице необходимого оборудования и т. п.).
— А в других странах какой показатель расхождений прижизненного и посмертного диагнозов?
— Эта величина практически постоянная, она колеблется в пределах от 10 до 20 процентов. Это константная величина. При небольшом количестве производимых вскрытий относительно числа умерших процент расхождений возрастает свыше 30%. Если процент расхождений ниже 10%, то этой цифре мы не доверяем, это искажённый показатель. Нынешние показатели около 5% и даже ниже — это недостоверная информация.
— А сколько расхождений у нас может быть на самом деле?
— На самом деле есть коридор в рамках 10—20%.
— Когда патологоанатом указывает, что прижизненный диагноз был поставлен неверно, он об этом куда сообщает — и что происходит потом?
— Клиницисты иногда упрекают нас: вы не можете быть нашими судьями, вы такие же врачи, как и мы. И тут мы с ними, кстати, солидарны. Мы действительно не должны быть судьями и ими не являемся. Патологоанатом указывает только на факт расхождения диагнозов, а кто в этом виноват и насколько возможно было избежать ошибки, решает уже коллегия врачей в комиссиях по изучению летальных исходов или в клинико-экспертных комиссиях.
— По каким болезням чаще всего бывают расхождения прижизненного и посмертного диагнозов?
— На первый план сейчас выходят онкологические заболевания. В больницы часто поступают люди на конечной стадии болезни, по поводу, например, перфорации кишечника, а врачи обнаруживают там опухоль размером с футбольный мяч. Как пациент мог её доносить? Почему врачи в поликлинике не заметили рак? Впрочем, он мог и не дойти до поликлиники: это же сколько очередей надо отстоять. У нас в стране резко упал уровень диспансерного и амбулаторного обслуживания больных. К сожалению, нередко окончательный точный диагноз выявляется только после смерти больного на вскрытии. Основная задача патологоанатомического вскрытия — выявить дефекты оказания медицинской помощи, а не просто удовлетворить профессиональное любопытство.
— Но если больной не дошёл до врача вовремя, он сам, получается, виноват.
— Да как же его винить? Ему, может быть, так плохо было, что он не дошёл. А может, и дошёл — но нет онкологической настороженности у врачей в поликлиниках. Вот я сегодня вскрывал больного. 60 с чем-то лет, с октября у него стали отекать ноги. В поликлинике ему сказали, что это, видимо, проблемы с сердцем. И стали давать ему сердечные. Время проходит, а отёки нарастают. Оказалось, что у него злокачественная лимфома — и из-за того, что лимфоузлы передавили лимфатические сосуды, у него были отёки. Никакого отношения к сердцу они не имели. Как тут винить больного, когда у нас само здравоохранение больное?
— В докладе говорится, что патологоанатомов не хватает.
— Резко не хватает. Работа трудная. Нас лишили привилегий, которые были раньше. Раньше у патологоанатомов была прибавка в размере 20% от зарплаты за вредность. А сейчас прибавка в размере 2%, а где-то вообще её нет. А что такое поработать в морге? Мало того, что это эстетически очень трудно и не всякий сможет. К тому же в группу риска попадают патологоанатомы, потому что они могут вскрывать больных туберкулёзом, гепатитом и другими опасными инфекциями. Это и физически, и нравственно трудная работа. И это безобразие, что сняли эти льготы. Когда-то патологоанатомы выходили на пять лет раньше на пенсию. Сейчас этого тоже нет. Конечно, патологоанатомы бегут. Кадровый дефицит.
— Патологоанатомы же и с живыми пациентами много работают: исследуют ткани, которые взяты на анализ, скажем, при операции. Мёртвых уже всё равно не спасти, а для живых, наверное, дефицит патологоанатомов опасен.
— 80% нашей работы — это как раз работа с живыми пациентами. Это сумасшедшая ответственность: именно патологоанатом смотрит и говорит, рак это или не рак. И от его выводов зависит, будут делать пациенту операцию или нет.
— В некоторых регионах только один-два патологоанатома. Например, на Чукотке один. И как он справляется?
— Это ужасно. Конечно, в таком огромном регионе должен быть не один специалист, а бюро. А если говорить о биопсийной диагностике (работа с тканями живых пациентов), то сейчас остро стоит вопрос о телемедицине, чтобы можно было провести анализ дистанционно.
— В Чечне вообще не проводятся вскрытия, согласно докладу. Значит, есть федеральные законы, а есть традиции, так? (Согласно докладу, в Москве за год провели 50 тысяч вскрытий, в Московской области — 37 тыс., ни одного не было проведено в Чечне и Ингушетии.)
— Есть законы и есть люди, не подчиняющиеся этим законам. Это уже известный факт. Ничего в этом хорошего нет, конечно. Вскрытие делается для чего? Чтобы выявить дефекты оказания медицинской помощи. А не просто удовлетворить чьё-то любопытство — чем болел пациент.